2017 インラインチャンレジin 横浜　エントリーフォーム

下記のフォームに必要事項をご入力下さい。

※本大会は複数のコースにエントリーできますが、A、B、Cコースはいずれか一つにお申し込みください。
　D、E、Fコースにつきましては、他のコースと合わせてお申し込み頂けます。

協会員はこちら
協会員ID パスワード
メールアドレス

住所などはすでに登録済みですので入力は不要です。
カテゴリーに進みエントリー内容をご入力ください。

協会員以外の方はこちら
氏名 姓    名 
フリガナ 姓    名 
（全角カタカナ）
郵便番号 −
都道府県
住所
番地
（全角）
建物、マンション名
電話番号
半角数字（カッコやハイフンを入れないでください）　入力例：0356781234
携帯番号
半角数字（カッコやハイフンを入れないでください）　入力例：09012345678
生年月日
半角数字（西暦） 入力例：19750122
性別  男     女
メールアドレス
（半角英数字）　入力例：example@inlineskate.or.jp
カテゴリー
Aコース
（２日券） 		 大人　5,000円     小学生以下　3,000円

●インラインスキー　   　※チャレンジのみ日曜日の開催
●スピードスラローム  
●インラインクロス　  
●ロードトライアル　  
●ロードレース　　　  
●アグレッシブ　　　  
Bコース
（１日券） 		 大人　3,000円     小学生以下　1,800円

9/30
●インラインスキー　  
●スピードスラローム  

10/1
●インラインスキー　   　※チャレンジのみ日曜日の開催
●インラインクロス　  
●ロードトライアル　  
●ロードレース　　　  
●アグレッシブ　　　  
Cコース
（チャレンジのみ） 		 大人　1,000円     小学生以下　500円

●インラインスキー　  
●スピードスラローム  
●インラインクロス　  
●かけっこ　　　　　  
Dコース
クロスチームリレー
(女性,小学生を含む５人)
※申込者の方も氏名の
記入をお願いします。 		 1チーム　2,000円    出場しない
チーム名　　
氏名（女性）
氏名（子供）
氏名　　　　
氏名　　　　
氏名　　　　
Eコース
ダンス・パフォーマンス
発表会 		 1チーム　1,000円     ソロ　500円    出場しない
チーム名　　
人　　数　　
Fコース
フリースタイル発表会 		 参加する　500円    出場しない
　　　ソロ
　　　ペア　　／　相　手　：
　　　チーム　／　チーム名：

こちらからのご返信は自動返信のみとなります。
もし問い合わせしたい内容がございましたら、恐れ入りますが
E-Mail : info\@inlineskate.or.jp までメールにてご質問をお願いいたします。
自動返信のメールが届かない場合は、「協会からのメールの送受信について」をご一読
ください。
エントリーの際に発生する個人情報は、こちらで厳密に管理し、第3者に提供すること
はございません。

2017 インラインチャンレジin 横浜 の申し込みにあたり、
イベント参加中に発生した事故・けが等については
その原因の如何を問わず、参加者個人の責任において処理し、
イベント主催者および関係者にその責任を求めません。
また、大会に関する新聞・放送・印刷物・放映及びスポンサー・主催者等に、
私の名前及び競技中等の写真等を自由に使用することを承諾します。
保護者は、上記記載の未成年者がイベントに参加することを承諾します。

以上同意の上、エントリーを申し込みます。